Przedmowa do wydania polskiego
dr n. med. Agnieszka Popiel
SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny;
Centrum Badań Klinicznych i Doskonalenia Psychoterapii
Towarzyszenie rozwojowi psychoterapii poznawczo-behawioralnej w Polsce niemal od początku to wielka przyjemność i zaszczyt. Możliwość napisania polskiej przedmowy do przełomowej dla tego nurtu terapeutycznego publikacji skłania do spojrzenia na niniejszy podręcznik w kontekście rozwoju terapii poznawczo--behawioralnej opartej na procesach, również w naszym kraju.
W lipcu 2019 roku, a więc rok po ukazaniu się niniejszej książki w języku angielskim, podczas Światowego Kongresu Terapii Poznawczych i Behawioralnych w Berlinie (https://wcbct2019.org) odbyła się dyskusja plenarna – na dwóch przeciwległych krańcach stołu Christine A. Padesky i Stefan G. Hofmann, w środku Keith Dobson. Rozmieszczenie uczestników doskonale oddawało polaryzację poglądów. Hofmann z zapałem patrzył w przyszłość psychoterapii ukierunkowanej na procesy. Wskazywał na ograniczenia dotychczasowych badań nad skutecznością psychoterapii, siłą rzeczy zakładających kategorie, podejście „nomotetyczne” proponowane przez systemy klasyfikacji zaburzeń psychicznych ICD i DSM oraz dostosowane do zaburzeń protokoły terapeutyczne. Wspomniał o „wojnie na akronimy”, jak również o trudności terapeutów w opanowaniu kolejnych, często niemal tożsamych z poprzednimi protokołów terapii o udokumentowanej skuteczności. Opowiadał się radykalnie za zindywidualizowaną konceptualizacją problemu pacjenta, która uwzględnia podstawowe procesy psychologiczne od-powiadające za powstanie i podtrzymywanie tego problemu. Padesky, uosobienie stoicyzmu i dialogu sokratejskiego, spytała retorycznie, czy sądzimy, że naprawdę terapeuci nie są w stanie opanować sztuki operowania protokołami – co plasowałoby ich w tyle za lekarzami, którzy standardów postępowania muszą opanować wiele. Dodała, że kształceni przez nią od ponad czterdziestu lat psychoterapeuci poznawczo-behawioralni cenią sobie wskazówki zawarte w protokołach, ponieważ wiedzą, że pozwala im to zaufać, iż stosują terapię opartą na danych, sku-teczną. Siedzący pośrodku Dobson zwrócił uwagę na zalety postawy naukowej – nieustannego dostrzegania ograniczeń w dotychczasowych osiągnięciach, wynikach badań. Zarazem, jak podkreślił z całą mocą, to między innymi dzięki tak krytykowanym badaniom nad psychoterapią według schematu RCT1 prowadzonym w ciągu ostatnich czterdziestu lat i późniejszym metaanalizom można było zastosować metody, które doprowadziły do poprawy jakości życia setek tysięcy pacjentów. Przykładem na poparcie stanowiska Dobsona mogą być brytyjski program IAPT2 czy rekomendacje NICE3.
Dzięki obecności Hofmanna (2019b) dyskusja na podobny temat – przyszłości oddziaływań poprawiających zdrowie psychiczne – została powtórzona (choć jej temperatura nie była tak gorąca i grono nie tak liczne) w listopadzie 2019 roku w Dreźnie podczas pierwszej konferencji powstającego właśnie stowarzyszenia EACLIPT4. Tam też David Clark zaprezentował wyniki programu IAPT i rekomendacje NICE, a Claudi L. Bockting (2019) – badania nad efektami interwencji poznawczo-behawioralnych w leczeniu depresji w krajach i środowiskach, gdzie z przyczyn ekonomicznych i kulturowych nie ma szans na „regularną” terapię. Program IAPT opiera się na wynikach metaanaliz i systematycznych porównań pieczołowicie studiowanych przez brytyjski NICE (którego odpowiednikiem mogłaby być, gdyby w ogóle interesowała się psychoterapią, polska Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji). W badaniach Bockting, realizowanych według klasycznego planu RCT, interwencje terapeutyczne z przyczyn ekonomicznych i geograficznych ograniczone do minimum były celowane w najbardziej prawdopodobne mechanizmy podtrzymujące depresję. [Warto w tym miejscu przywołać echa dyskusji sprzed lat, gdy w 1937 roku Gordon W. Allport dostrzegał konieczność wykrywania prawidłowości ludzkiego funkcjonowania (podejście nomotetyczne), któremu towarzyszy wnikliwa analiza unikalnych, jednostkowych doświadczeń (podejście idiograficzne) w dążeniu do pełnego opisu bogactwa osobowości człowieka]. I tak koło się zamyka: klasyczna terapia poznawcza zapoczątkowana przez Aarona T. Becka zakładała istnienie prawidłowości – poznawczych mechanizmów podtrzymujących depresję. Poznawczo-behawioralne małżeństwo (różnica wieku „partnerów” uzasadniała późniejsze mówienie o pierwszej i drugiej fali terapii poznawczo-behawioralnej), podówczas częściowo z miłości, częściowo z rozsądku, zaowocowało protokołami terapeutycznymi uwzględniającymi badania podstawowe behawiorystów – składowe aktywizacji behawioralnej, psychologów poznawczych – restrukturyzacji poznawczej, a wraz z nowymi wynikami dotyczącymi roli procesów takich jak ruminowanie – także interwencje oparte na uważności.
Miażdżąca krytyka Hansa Jürgena Eysencka skuteczności terapii psychoanalitycznych z 1952 roku – choć sama później krytykowana – stanowi cały czas memento, stąd nacisk na badania rygorystyczne metodologicznie, efficacy i effectiveness, aby określić skuteczność i użyteczność terapii oraz stworzyć, w dobie evidence-based medicine, możliwość podjęcia dyskusji o psychoterapii jako metodzie leczenia zaburzeń. Udało się bardzo wiele. Wielkości efektu uzyskiwane w badaniach lokują terapię poznawczo-behawioralną na szczycie najskuteczniejszych oddziaływań terapeutycznych wobec najpowszechniejszych zaburzeń psychicznych – lękowych, depresyjnych. Wzrost liczby badań nieuchronnie skonfrontował z wpisanymi w nie wyzwaniami i ograniczeniami, w tym związanymi z przyjętymi systemami klasyfikacji, rosnącą liczbą protokołów terapeutycznych i „szklanym sufitem” oddziaływań terapeutycznych – odsetkami osób, którym terapia nie pomogła.
Niezadowolenie i wymiana pokoleń stanowią podatny grunt dla buntu i rewolucji. W terapii poznawczo-behawioralnej tą rewolucją była tak zwana trzecia fala. Dyskusja o wyższości fal przetoczyła się przez środowisko psychoterapeutyczne w ciągu ostatnich piętnastu lat. Nie przyniosła rozstrzygnięcia – nie udało się wykazać, że terapie trzeciej fali są istotnie skuteczniejsze od dotychczasowych. Niemniej jednak pozwoliła otworzyć nowe drzwi albo (nie ulegając tyranii nowości) pozwoliła na powrót do korzeni i świeże spojrzenie na rolę badań podstawowych w psychologii. Badań podstawowych procesów psychologicznych odpowiedzialnych za problemy pacjenta oraz mediatorów i moderatorów tychże procesów.
W ważnym artykule z 2017 roku Hayes i Hofmann (2017) piszą właśnie o końcu fal i skierowaniu uwagi na badanie procesów psychologicznych, aby móc je uwzględnić w interwencjach terapeutycznych. Specjalny numer pisma „Cogni-tive Therapy and Research” z kwietnia 2018 roku, zatytułowany „Processes of Cognitive Behavioral Therapy”, jest poświęcony spojrzeniu na protokoły terapeutyczne od drugiej strony – identyfikacji procesów i mechanizmów rozstrzygających o skuteczności terapii, ale także różnych procesów stanowiących podstawę technik terapeutycznych oraz tych, które uznawane są za ważne na mocy tradycji, przyzwyczajenia czy innych „oczywistości”– i o tym też jest niniejsza książka.
Można powiedzieć, że zaznaczone stanowiska osób przywołanych na wstępie wyznaczają punkty orientacyjne współczesnej psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Mamy do czynienia ze swoistym heksafleksem z centralną rolą elastyczności, wytyczonym przez zaakcentowanie wartości: (1) poznania naukowego jako podstawy psychoterapii, (2) badań typu RCT nad skutecznością jako sposobu oceny, (3) istnienia protokołów terapeutycznych o udokumentowanej skuteczności stanowiących cenne wskazówki praktyczne w postępowaniu klinicznym, (4) doskonalenia wiedzy o psychopatologii zaburzeń, (5) uwzględniania potrzeb społecznych, kontekstu kulturowego i ograniczeń finansowych w planowaniu interwencji na szeroką skalę oraz specyfiki każdej jednostki w konceptualizacji wytyczającej terapię indywidualną, (6) skupienia na identyfikowaniu i badaniu podstawowych procesów transdiagnostycznych podtrzymujących problem pacjenta.
Terapeuci będą się różnić, ale można wyrazić życzenie, by elastycznie dostrzegali wartość każdego z powyższych aspektów psychoterapii, starając się tę dziedzinę doskonalić. Być może uchroniłoby nas to przed radykalizmem charakteryzującym dzisiejszą debatę o psychoterapii. Standard – protokół terapii – stanowi punkt odniesienia dla kreatywnego terapeuty, który na podstawie zindywidualizowanej konceptualizacji opracowanej wspólnie z pacjentem określi, czy skorzystanie z podpowiedzi – z protokołu – będzie dla tegoż pacjenta wystarczające, czy też na-leży dokonać modyfikacji.
W Polsce uznanie dla protokołów terapeutycznych nigdy nie urosło w stopniu porównywalnym do krajów takich jak Stany Zjednoczone czy Zjednoczone Królestwo. Kosztowne i niezwykle trudne organizacyjnie badania typu RCT nad psychoterapią przeprowadzone w naszym kraju można policzyć na palcach jednej ręki, a opublikowane na Zachodzie – nawet na jednym placu (tym bardziej dziwi w naszym środowisku protekcjonalna krytyka evidence-based psychotherapy, z którą mierzą się psychoterapeuci poznawczo-behawioralni podczas krajowych dyskusji). Istnieje też inna perspektywa. I mamy wszelkie przesłanki, aby wykorzystać ten niezwykle ciekawy moment w historii psychoterapii, elastyczność jest bowiem wpisana w rozwój polskiej psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Warto przypomnieć, że pierwsze szkolenie zdefiniowane jako szkolenie w terapii poznawczo-behawioralnej i akredytowane przez powstające w 1998 roku Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej oraz Società Italiana di Terapia Cognitiva e Comportamentale rozpoczęło się wykładem o konieczności uwzględniania teorii złożoności (Scrimali, b.d.) w odniesieniu do psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Ten wątek analizuje Hofmann ze współpracownikami (Hofmann, Curtiss i McNally, 2016) w opublikowanym dwadzieścia lat później, bogatszym w dane empiryczne artykule spójnym z rozwijaną koncepcją terapii poznawczo-behawioralnej opartej na procesach. Koncepcja ta przywraca znaczenie badań podstawowych, w tym szczególnie ważnych procesów związanych z regulacją emocji. Znaczenie temperamentalnych uwarunkowań zaburzeń emocjonalnych w kontekście psychoterapii jest z całą mocą podkreślane dopiero ostatnio, przede wszystkim przez Davida H. Barlowa, który w 2015 roku pytał: Should we be treating temperament instead of anxiety and depression? (Barlow, 2015), a wcześniej było sygnalizowane (bez rozwinięcia badań w tym kierunku) przez Jeffreya E. Younga (Young, Klosko i Weishaar, 2013) oraz Marshę M. Linehan (2007). W przeciwieństwie do badań nad skutecznością psychoterapii silna, ugruntowana od ponad trzydziestu lat, także w badaniach międzykulturowych, polska szkoła regulacyjnej teorii temperamentu (Strelau, 2006) sprawiła, że sięganie do badań nad osobowością stanowiło już przed laty naturalną podstawę zindywidualizowanej poznawczo-behawioralnej konceptualizacji przypadku i cechę cha-rakterystyczną rozwiniętego przez nas sposobu kształcenia. Mamy też należące do rzadkości badania, w których wzięto pod uwagę różnice indywidualne w przebiegu psychoterapii poznawczo-behawioralnej PTSD. Na ich podstawie powstał protokół terapii poznawczej i profilaktyki PTSD (Popiel, Zawadzki, Pragłowska, Habrat i Gajda, 2019) uwzględniający główne założenia psychoterapii ukierunkowanej na procesy. Mając zatem, również w Polsce, solidne podstawy do realizacji idei przedstawionej w niniejszej książce, warto podkreślić, jak niezwykła i przełomowa jest to publikacja.
Wybitni badacze Steven C. Hayes i Stefan G. Hofmann przedstawiają w zarysie aktualny stan wiedzy dotyczącej psychoterapii poznawczo-behawioralnej i zapraszają w niezwykłą podróż intelektualną. Przywracają właściwą rangę konieczności osadzenia interwencji terapeutycznych w filozofii nauki i powrotu do badań podstawowych procesów transdiagnostycznych, do których powinny się odnosić interwencje terapeutyczne. Jest to podróż pełna wyzwań oraz, jak powiedział Hofmann (2019a), wymagająca odwagi i odpowiedzi na pytanie, co zrobimy z naszymi przyzwyczajeniami terapeutycznymi, jeśli się okaże, że badania nie potwierdzą założeń teoretycznych, które milcząco przyjęliśmy przed laty za oczywiste. Czy będziemy gotowi na zmianę? U progu tych wyzwań polski czytelnik uzyskuje obowiązkową dla każdego psychoterapeuty lekturę – aktualne kompendium wiedzy o podstawowych procesach i interwencjach terapeutycznych. Książka stanowi zamknięcie debaty trzeciej fali z poprzednimi, nie wskazując zwycięzcy, za to pokazując, jak fałszywa była to antynomia oraz jak ważne jest właściwe odczytanie idei autorów – idei empirycznego ugruntowania psychoterapii i nieustawania w jej doskonaleniu.
Przypisy
1 RCT (ang. randomized controlled trial) – badanie kliniczne, którego schemat uwzględnia randomizację i warunki kontrolne. Wyniki badań tego typu stanowią podstawę do ustalenia sku-teczności danej metody terapii w określonym zaburzeniu, konkretnej populacji itd.
2 IAPT (Improving Access to Psychological Therapies) – program realizowany od 2007 roku przez brytyjskie Ministerstwo Zdrowia. Powstał jako rezultat analiz ekonomicznych wskazujących na korzyści z zastosowania psychoterapii opartych na danych empirycznych w leczeniu przede wszystkim zaburzeń lękowych i depresyjnych. Metodą, którą wspiera największa dotychczas liczba danych dotyczących skuteczności, jest psychoterapia poznawczo-behawioralna. W latach 2008–2013 inwestycje w terapie psychologiczne w Wielkiej Brytanii rosły do 173 milionów funtów rocznie powyżej istniejących wydatków oraz były wykorzystywane do szkolenia i zatrudniania co najmniej 6000 nowych psychoterapeutów; kolejny pięcioletni program zakłada przeszkolenie dodatkowych 4500 klinicystów. Brytyjskie Towarzystwo Terapii Poznawczych i Behawioralnych zrzeszało w 2017 roku 11 000 członków, Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej jest pięciokrotnie mniej liczebne. Rozwiązanie systemowe, jakim jest IAPT, w tym precyzyjne monitorowanie efektów, sprawiło, że ponad połowa objętych nim osób uzyskała znaczącą poprawę albo ustąpienie objawów zaburzeń lękowych lub depresyjnych, z którymi osoby te zgłosiły się na terapię.
3 NICE (National Institute of Care and Clinical Excellence; www.nice.org.uk) – brytyjska agencja rządowa zajmująca się opracowywaniem algorytmów leczenia i standardów opieki w przypadku chorób i zaburzeń (nie tylko psychicznych).
4 EACLIPT (European Association of Clinical Psychology and Psychological Treatment) – stowarzyszenie naukowe, którego celem jest doskonalenie i promowanie osiągnięć współczesnej psychologii klinicznej (nieograniczonej do psychoterapii poznawczo-behawioralnej) w celu poprawy jakości terapii. Pierwsza konferencja pt. „No health without mental health” odbyła się w Dreźnie w dniach 31 października – 2 listopada 2019 r. (https://ssl.psych.tu-dresden.de/clini-calpsychologycongress2019).
Bibliografia
Allport, G. W. (1937). Personality: A psychological interpretation. New York: Holt, Rinehart & Winston.
Barlow, D. H. (2015). Should we be treating temperament instead of anxiety and depres-sion? Wykład dla Anxiety and Depression Association of America. https://adaa. org/sites/default/files/Barlow_Ross%20Lecture.pdf (dostęp: 20 stycznia 2020 r.).
Bockting, C. L. (2019). Wykład plenarny No health without mental health podczas First Official European Congress on Clinical Psychology and Psychological Treatment of EACLIPT, 31 października – 2 listopada 2019 r., Drezno, Niemcy.
Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16(5), 319–324.
Hayes, S. C., Hofmann, S. G. (2017). The third wave of cognitive behavioral therapy and the rise of process-based care. World Psychiatry: Official Journal of The World Psychiatric Association (WPA), 16(3), 245–246.
Hofmann, S. G. (2019a). Dyskusja panelowa No health without mental health podczas First Official European Congress on Clinical Psychology and Psychological Treatment of EACLIPT, 31 października – 2 listopada 2019 r., Drezno, Niemcy.
Hofmann, S. G. (2019b). Wykład plenarny No health without mental health podczas First Official European Congress on Clinical Psychology and Psychological Treatment of EACLIPT, 31 października – 2 listopada 2019 r., Drezno, Niemcy.
Hofmann, S. G., Curtiss, J., McNally, R. J. (2016). A complex network perspective on clinical science. Perspectives on Psychological Science: A Journal of the Associa-tion for Psychological Science, 11(5), 597–605.
Linehan, M. M. (2007). Zaburzenie osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. Przeł. R. Andruszko. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Ja-giellońskiego.
Popiel, A., Zawadzki, B., Pragłowska, E., Habrat, P., Gajda, P. (2019). Skuteczne działanie w stresie. Program profilaktyki PTSD dla osób narażonych na traumatyzację zawodową. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Scrimali, T. (b.d.). Niepublikowane materiały szkoleniowe, 1998–2001. Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej.
Strelau, J. (2006). Temperament jako regulator zachowania: z perspektywy półwiecza badań. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne [Strelau, J. (2008). Temperament as a regulator of behavior: After fifty years of research. New York: Eliot Werner Publications].
Young, J. E., Klosko, J. S., Weishaar, M. (2013). Terapia schematów. Przewodnik praktyka. Przeł. O. Waśkiewicz. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
