Wprowadzenie do ujednoliconego protokołu leczenia
fragment książki Transdiagnostyczna terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń emocjonalnych. Podręcznik terapeuty
Niewolnictwem ludzkiem nazywam niemoc w miarkowaniu i powściąganiu namiętności. Człowiek bowiem namiętnościom oddany nie jest panem siebie, lecz los nim włada; a w jego mocy znajduje się do tego stopnia, że chociaż widzi dobre, często zmuszony jest ulegać złemu.
Baruch Spinoza, Etyka
W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat dało się zauważyć znaczny postęp w dziedzinie psychologicznych terapii lęku i zaburzeń nastroju. Opracowano skuteczne metody leczenia najczęstszych zaburzeń psychicznych (np. Barlow i Craske, 2007; Hope, Heimberg i Turk, 2007). Protokoły terapii indywidualnej wąsko skupiają się na objawach danego zaburzenia (np. napady paniki czy lęk przed oceną społeczną). Tymczasem w nowszych modelach podejścia do tych powszechnych zaburzeń podkreśla się raczej podobieństwa, a nie różnice między nimi. Z badań wynika, że ich objawy w znacznym stopniu się pokrywają. Przykładowo wszystkie zaburzenia lękowe cechuje zamartwianie się, choć inny może być jego przedmiot (np. martwienie się o bezpieczeństwo bliskich w zaburzeniu lękowym uogólnionym, martwienie się kolejnym atakiem w zaburzeniu panicznym). Ponadto leczenie nastawione na jedno zaburzenie zdaje się powodować ogólniejszy skutek terapeutyczny, który często ulega generalizacji na inne zaburzenia. Trzeba także wspomnieć o tym, że zaburzenia lękowe i depresyjne cechuje wyjątkowo wysoki wskaźnik problemów współistniejących (według niektórych szacunków nawet 75% – por. Brown, Campbell, Lehman, Grisham i Mancill, 2001), co sugeruje, że dotkniętych nimi osób nie da się łatwo przypisać do gotowych kategorii diagnostycznych. Wszystko to wskazuje na istnienie pewnego wspólnego zestawu cech predysponujących do rozwoju zaburzeń lękowych, depresyjnych i pokrewnych – być może skoncentrowanie się na nich zamiast na poszczególnych objawach pozwoli zwiększyć skuteczność terapii.
Z różnych badań wyłaniają się trzy podstawowe predyspozycje, z którymi wiąże się ryzyko rozwoju wielu powszechnych zaburzeń psychicznych. Po pierwsze, dowody wskazują, że zaburzenia lękowe, depresyjne i pokrewne charakteryzuje wysoki poziom negatywnego afektu. Inaczej mówiąc, osoby cierpiące na te zaburzenia mają temperamentalną skłonność do częstego przeżywania silnych negatywnych emocji, zwaną neurotyzmem (Barlow, Sauer-Zavala, Carl, Bullis i Ellard, 2014). Po drugie, osoby dotknięte owymi zaburzeniami na ogół negatywnie oceniają własne przeżycia emocjonalne (np. „Takie uczucia są oznaką słabości”, „Nikt inny tak nie reaguje”, „Te doznania fizyczne są okropne”). Po trzecie, awersyjna reakcja na pojawiające się emocje skłania do ich unikania i tłumienia. Osoby cierpiące na zaburzenia lękowe i depresyjne często stosują nieadaptacyjne strategie regulacji emocji, które przynoszą skutek przeciwny do zamierzonego (Purdon, 1999), podtrzymując silny negatywny afekt i przyczyniając się do utrwalania objawów. Ze względu na rolę przeżyć emocjonalnych w rozwoju oraz utrzymywaniu się wszelkich zaburzeń lękowych, depresyjnych i pokrewnych nazywamy owe stany zaburzeniami emocjonalnymi, aby podkreślić ich ważną cechę wspólną. Więcej informacji na temat natury zaburzeń emocjonalnych czytelnik znajdzie w artykule Davida H. Barlowa i zespołu (Barlow, Sauer-Zavala, Carl, Bullis i Ellard, 2014).
Nowatorskie badania przemawiają zatem na korzyść ujednoliconego podejścia, które uwzględnia cechy wspólne różnych zaburzeń i które można stosować w terapii wielu zaburzeń emocjonalnych. Opierając się na tych osiągnięciach, opracowaliśmy metodę terapii, która znajduje zastosowanie w przypadku wszystkich zaburzeń lękowych, zaburzeń afektywnych jednobiegunowych, a być może także innych zaburzeń z wyraźnym komponentem emocjonalnym (np. zaburzenia odżywiania, zaburzenie osobowości typu borderline). W ramach ujednoliconego protokołu transdiagnostycznej terapii zaburzeń emocjonalnych zajmujemy się neurotyzmem, pracując nad awersyjnymi i unikowymi reakcjami na emocje, które na krótką metę przynoszą ulgę, ale w dłuższej perspektywie zwiększają prawdopodobieństwo pojawienia się negatywnych emocji i podtrzymują objawy. Strategie, z których korzystamy, w dużej mierze opierają się na zasadach powszechnie przyjmowanych w empirycznie potwierdzonych metodach psychoterapii. Należą do nich: rozwijanie uważnej świadomości, rewizja automatycznych ocen poznawczych, zmiana tendencji do działania pod wpływem zaburzonych emocji oraz procedury ekspozycji. Trzeba jednak podkreślić, że praca nad tymi podstawowymi umiejętnościami została w ramach ujednoliconego protokołu dostosowana tak, by odnieść się do negatywnych reakcji na przeżycia emocjonalne, co szczegółowo opisano w kolejnym rozdziale.
Zalety ujednoliconego podejścia transdiagnostycznego
Mechanistycznie transdiagnostyczne metody interwencji, takie jak niniejszy ujednolicony protokół terapii, przynoszą pacjentom i terapeutom szereg praktycznych korzyści (Sauer-Zavala i in., 2017). Przede wszystkim, jak już wspomnieliśmy, zaburzenia emocjonalne cechuje dość wysoki wskaźnik problemów współistniejących, a protokoły terapeutyczne opracowane dla pojedynczego zaburzenia (czyli interwencje skupiające się na objawach jednego zaburzenia) nie są przystosowane do radzenia sobie z zaburzeniami współistniejącymi. Tymczasem ujednolicony protokół jest nastawiony na procesy emocjonalne odpowiedzialne za podtrzymywanie objawów różnych zaburzeń, dlatego pozwala jednocześnie zajmować się stanami współistniejącymi. Ponadto powszechne w dziedzinie zdrowia psychicznego przywiązanie do protokołów terapii pojedynczego zaburzenia stanowi znaczne obciążenie w procesie szkolenia terapeutów, ponieważ adepci terapii muszą zapoznać się z odrębnymi metodami leczenia praktycznie każdego zaburzenia. Ujednolicony protokół likwiduje tę uciążliwość, ponieważ zapoznanie się z jedną popartą dowodami naukowymi metodą interwencji pozwala terapeucie pomóc większości osób cierpiących na najpowszechniejsze zaburzenia.
Skuteczność ujednoliconego protokołu terapii
Skuteczność ujednoliconego protokołu terapii w zakresie leczenia różnych zaburzeń emocjonalnych potwierdzają solidne dowody empiryczne. W badaniu według schematu uwzględniającego randomizację i grupę kontrolną, które zostało przeprowadzone na niewielkiej próbie (N = 37), wdrożenie protokołu istotnie redukowało objawy zaburzeń lękowych w porównaniu z grupą kontrolną osób oczekujących na terapię. Poprawa utrzymywała się nawet osiemnaście miesięcy po zakończeniu terapii (Bullis, Fortune, Farchione i Barlow, 2014; Farchione i in., 2012).
Uzyskawszy tak obiecujące wyniki, przeprowadziliśmy większe badanie z randomizacją (N = 223), aby porównać nasz ujednolicony protokół z protokołami terapii pojedynczego zaburzenia opartymi na dowodach naukowych i uznawanymi za złoty standard w leczeniu objawów specyficznych dla danej kategorii diagnostycznej. Były to protokoły dotyczące: zaburzenia lękowego uogólnionego, fobii społecznej, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego oraz zespołu panicznego. Ujednolicony protokół terapii i protokoły terapii pojedynczego zaburzenia przyniosły podobną poprawę w zakresie objawów zaburzeń emocjonalnych. W obu grupach odnotowano statystycznie istotne złagodzenie ciężkości podstawowego zaburzenia w ocenie diagnostycznej przeprowadzonej po terapii, przy czym w grupie objętej ujednoliconym protokołem było istotnie mniej przypadków przedwczesnego zakończenia terapii. Jeśli chodzi o zaburzenia współistniejące, 62% pacjentów z grupy ujednoliconego protokołu terapii przestało spełniać kryteria diagnostyczne jakiegokolwiek zaburzenia emocjonalnego, a poprawa ta w dużej mierze utrzymywała się po roku. Uzyskane wyniki wskazują zatem, że transdiagnostyczne podejście przyjęte w ujednoliconym protokole jest równie skuteczne w leczeniu podstawowego zaburzenia, jak protokół terapii opracowany konkretnie dla tegoż zaburzenia. Biorąc pod uwagę opisane wcześniej praktyczne zalety ujednoliconego protokołu, wyniki te potwierdzają zasadność upowszechnienia niniejszego programu terapeutycznego.
Wstępne dowody potwierdzają także, że ujednolicony protokół terapii można z powodzeniem stosować w przypadku innych kategorii diagnostycznych, które cechują opisane wcześniej predyspozycje do rozwoju zaburzeń emocjonalnych. W szczególności badania potwierdzają jego skuteczność w leczeniu osób cierpiących na zaburzenia emocjonalne współwystępujące z: nadużywaniem alkoholu lub uzależnieniem od niego (Ciraulo i in., 2013), zaburzeniami afektywnymi jednobiegunowymi (Boswell, Anderson i Barlow, 2014), zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym (Ellard, Deckersbach, Sylvia, Nierenberg i Barlow, 2012), zaburzeniem osobowości typu borderline (Sauer-Zavala, Bentley i Wilner, 2016) oraz zaburzeniem stresowym pourazowym (Gallagher, 2017).
Ujednolicony protokół terapii jest nastawiony na procesy podstawowe, dlatego w ramach wspomnianych badań z randomizacją i grupą kontrolną sprawdzaliśmy też jego potencjał w zakresie zmiany wymiarów temperamentu (Carl, Gallagher, Sauer-Zavala, Bentley i Barlow, 2014). W porównaniu z grupą kontrolną osób oczekujących na terapię w grupie leczonej ujednoliconym protokołem rzeczywiście odnotowaliśmy zmianę od niewielkiej do umiarkowanej na wymiarze neurotyzmu między pomiarem dokonanym przed terapią a pomiarem po terapii. Co istotne, te zmiany w zakresie temperamentu wiążą się z poprawą funkcjonowania i jakości życia (Carl, Gallagher, Sauer-Zavala, Bentley i Barlow, 2014). Wyniki te wskazują, że uwzględnienie zmian temperamentalnych, gdy rozważa się skutki terapii, może być ważne.
Ponadto w kontekście względnej przewagi terapii grupowej nad terapią indywidualną (np. możliwość leczenia większej liczby pacjentów, mniejsza stygmatyzacja w związku z potrzebą terapii, okazja do uczenia się od innych członków grupy) badaliśmy też skuteczność ujednoliconego protokołu terapii w pracy z grupą, z której to formuły protokół się wywodzi (Barlow, Allen i Choate, 2004). Wyniki wskazują umiarkowany do silnego wpływ na objawy depresyjne, ogólne funkcjonowanie, jakość życia i umiejętność regulacji emocji. Poza tym pacjenci uczestniczący w grupowej terapii z wykorzystaniem ujednoliconego protokołu zgłaszali porównywalny poziom zadowolenia, co osoby uczestniczące w terapii indywidualnej (Bullis i in., 2015).
Cel podręcznika terapeuty
Podręcznik zawiera wskazówki co do stosowania ujednoliconego protokołu terapii przez klinicystów. Opiera się na badaniach prowadzonych przez nas w związku z trwającymi ponad dekadę pracami nad protokołem, na naszym doświadczeniu klinicznym w zakresie stosowania protokołu w terapii wielu osób cierpiących na zaburzenia emocjonalne oraz na informacjach zwrotnych uzyskanych od praktyków, których szkoliliśmy, a także od specjalistów regularnie stosujących ujednolicony protokół w swej praktyce klinicznej. Zamieszczone w książce opisy przypadków ilustrują powszechne problemy pojawiające się w trakcie pracy z wykorzystaniem naszego protokołu oraz możliwe rozwiązania. Osoby zainteresowane bardziej szczegółowymi opisami przypadków różnorodnych zaburzeń emocjonalnych odsyłamy do innej naszej publikacji, poświęconej w całości temu tematowi (Barlow i Farchione, 2017).
Cztery pierwsze rozdziały podręcznika terapeuty zawierają podstawowe informacje na temat programu terapeutycznego. W pozostałych rozdziałach szczegółowo opisujemy przebieg terapii i poszczególnych sesji. Każdemu z nich odpowiada rozdział z poradnika pacjenta. Chcielibyśmy zauważyć, że w podręczniku terapeuty zamiennie używamy słów „terapeuta”, „klinicysta”, „praktyk”, „specjalista” na określenie osoby prowadzącej terapię.
